L'impact de la dopathérapie
 

L'avènement de la dopathérapie a eu un tel impact qu'elle a complètement transformé l'évolution de la maladie de Parkinson. On aurait pu s'attendre à ce que le seul effet soit de gommer les symptômes parkinsoniens: en réalité, la L-dopa a fait apparaître de nouveaux symptômes, qui semblent s'ajouter au tableau habituel, à tel point qu'il semble exister deux maladies, la maladie de Parkinson sans dopa et la maladie de Parkinson avec L-dopa...

Lors des premiers mois d'administration médicamenteuse un effet favorable se dessine progressivement et parait constant....En fait, il existe déjà des fluctuations de la performance motrice, mais si discrètes que seuls les tests moteurs élaborés, chronométrés, permettent de mettre en évidence une efficacité optimale d'environ une heure et demie après la prise du médicament, et une baisse des performances motrices quatre à six heures plus tard.

Cette fluctuation sera ressentie de manière de plus en plus marquée au fil des années de traitement... si bien qu'après 10 ans, pratiquement tous les patients connaissent de telles oscillations.

...Après quelques années de traitement, l'amplitude des fluctuations s'intensifie et certaines phases deviennent invalidantes: la marche est alors impossible et une tierce personne est requise pour l'habillage et la toilette...

Explications

...L'explication des fluctuations motrice repose d'une part... sur la brève durée de vie de la L-dopa dans le corps après son absorption. Par ailleurs, au cours de l'évolution des lésions dues à la maladie, les neurones dopaminergiques nigro-striataux disparaissent progressivement, et la dopamine nouvellement formée ne trouve plus ses sites habituels de stockage dans les neurones. L'intensité de l'activation dopaminergique évolue alors en parallèle avec la concentration de L-dopa dans le sang, qui est éminemment fluctuante et dessine une courbe sinusoïdale.

C'est pourquoi la qualité de l'absorption digestive de la L-dopa est le facteur principal d'obtention d'un bénéfice moteur. Si la vidange gastrique se fait rapidement, comme le matin à jeun ou après un petit déjeuner léger, la L-dopa se retrouve rapidement dans l'intestin où elle sera ensuite absorbé par le sang. De là, elle gagne en quelques minutes le cerveau où elle peut exercer son action. Si au contraire, le comprimé de L-dopa tombe dans un estomac rempli par un copieux repas, il va y séjourner plusieurs heures avant d'être évacué vers l'intestin et absorbé avec un grand retard...

...L'effet "on-off" correspond à l'exacerbation des fluctuations motrices....  La phase "on" est l'état de bien-être moteur, et la phase "off" l'état de retour des symptômes parkinsoniens.. Le phénomène"on-off" est un effet extrêmement spectaculaire: on assiste en quelques secondes à la transformation radicale d'un patient qui, d'un état complètement bloqué, statufié, passe à un état moteur quasi correct.

Les seules fluctuations des concentrations sanguines de L-dopa sont insuffisantes pour expliquer la brutalité du passage entre les deux états moteurs. On doit admettre l'existence de modifications de la réponse neuronale à l'activation dopaminergique. Tout se passe comme si le cerveau ne pouvait plus répondre que par la loi du tout ou rien...

Les mouvements anormaux

...Les mouvements anormaux sont souvent appelés dyskinésies pour souligner le caractère anormal des mouvements,ou hyperkinésie pour souligner leur nombre et leur amplitude excessive, qui est diamétralement opposée à l'akinésie habituelle du syndrome parkinsonien.

Les mouvements anormaux involontaires représentent le problème majeur de la dopathérapie pour le neurologue... Il y a donc un dilemme: si l'on veut donner un effet antiparkinsonien favorable, c'est au prix de l'induction de ces mouvements anormaux. Ce sont ceux qui ont le plus bénéficié du traitement qui subiront le plus ses désagréments. On assiste, année après année,, à la transformation d'une réponse motrice de bonne qualité, parfois même normalisée, en une réponse désorganisée, marquée par divers mouvements incontrôlés. Une fois installées, ces dyskinésies persistent aussi longtemps qu'on administre la L-dopa, c'est à dire tout au long de la maladie...

...Les mouvements anormaux peuvent se résumer en deux grands types, la chorée et la dystonie. La chorée, autrefois appelée danse de Saint Guy, évoque des mouvements brefs pouvant intéresser autant la face que les extrémités des membres, survenant de façon répétitive et anarchique... La chorée est l'inverse de l'akinésie parkinsonienne? d'autant plus qu'elle s'accompagne, le plus souvent, d'une baisse du tonus musculaire, à l'opposé de la rigidité.

La dystonie, elle, est un spasme musculaire prolongé plus ou moins répétitif, pouvant entraîner des positions vicieuses de différentes parties du corps, en rotation ou contorsion, souvent douloureuses...

...L'ampleur, la brutalité et la fréquence des mouvements empêchent la réalisation d'activités motrices. Le patient n'a plus alors un seul moment de repos et même s'il cherche le calme le plus absolu, avec relaxation musculaire, il est affligé de contorsions et de crampes souvent douloureuses avec déplacements brusques de segments de membres ou de cou.

Toutes les parties du corps peuvent être concernées... En général, le coté du corps le plus sévèrement atteint par le syndrome parkinsonien présente le plus de mouvements anormaux involontaires.

En résumé, la vie du parkinsonien traité depuis de nombreuses année par la L-dopa associe à la fois les fluctuations  motrices et les mouvements anormaux involontaires.

Le malade se réveille le matin handicapé par un blocage moteur associé à une crispation douloureuse en flexion des orteils, rendant la marche difficile. Il absorbe aussitôt sa première dose de L-dopa et une demi-heure plus tard, il ressent un bien-être qui part des pieds et gagne progressivement tout l'organisme. Il en profite pour faire sa toilette, s'habiller et sortir. Il n'oublie pas de prendre régulièrement le reste de la journée, environ toutes les deux heures trente, de la L-dopa. La matinée se passe convenablement, mais l'après midi est marquée par un retour des phases de blocage moteur, accompagnés de dystonies des pieds aggravant la marche. La soirée est variable d'un jour à l'autre, parfois bonne, parfois gâchée par la poursuite des fluctuations entre l'akinésie et les mouvements anormaux.